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立遺囑人 （民國 年 月 日生）如於 貴院安養期間亡故，就遺產及身後事項，願依以下各項處理之：
一、 指定 （地址： ）為遺囑執行人。
二、 遺體處理：
□火葬 □土葬 □其他
三、 住室內遺留私人物品：
四、
五、 立遺囑人：
身份證統一編號：
住址：
代筆人：
身份證統一編號：
住址：
見證人：
身份證統一編號：
住址：
見證人：
身份證統一編號：
住址：
見證人：
身份證統一編號：
住址：
*參考法條：
民法第一千一百九十四條： 「代筆遺囑，由遺囑人指定三人以上之見證人，由遺囑人口述遺囑意旨，使見證人中之一人筆記、講解、經遺囑人認可後，記名年月日及代筆人之姓外，由見證人全體及遺囑人同行簽名，遺囑人不能簽名者，應按指印代之。」
格式二
依上述意旨，由立遺囑人自書全文、簽名。
*參考法條：
民法第一千一百九十四條： 自書遺囑者，應自書遺囑全文，記明年、月、日，並親自簽名，如有增減、塗改，應註明增減、塗改之處所及字數，另行簽名。
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